پرسشنامه آمادگی برای کاهش دوز و یا قطع دارو

1- آیا حداقل شش ماه پاک بوده اید و تریاک ، هرویین، گراس یا شیشه استفاده ننموده اید ؟
بله........................................خیر

2- آیا فکر می کنید قادر هستید در موقعیتهای مشکل زندگی بدون استفاده از مواد کنار بیایید ؟
بله........................................خیر

3- آیا شاغل یا در حال تحصیل هستید ؟( و مدت قابل قبولی در شغل خود بدون مشکل کار کرده اید)
بله........................................خیر

4- آیا در حال حاضر از تماس با مصرف کنندگان دور هستید ؟
بله........................................خیر

5- آیا در مکانی زندگی می کنید که مصرف مواد در آنجا شایع نباشد و آیا در آن مکان احساس راحتی می کنید ؟
بله........................................خیر

6- آیا روابط خانوادگی باثباتی دارید ؟
بله........................................خیر

7- آیا دوستان غیرمصرف کننده ای دارید که وقتتان را با آنها بگذرانید ؟
بله........................................خیر

8- آیا دوستان یا اعضای خانواده ای دارید که در زمان قطع دارو بتوانند به شما کمک کنند ؟
بله........................................خیر

9- آیا بطور منظم و فعال در جلسات رواندرمانی و مشاوره شرکت داشته اید ؟
بله........................................خیر

10- آیا مشاور شما عقیده دارد که شما آماده کاهش دوز هستید ؟
بله........................................خیر

11- آیا فکر می کنید اگر در زمان کاهش دوز/قطع دارو احساس بدی داشتید ، درخواست کمک می کنید ؟
بله........................................خیر

12- آیا بر روی دوز نسبتا کمی از متادون یا بوپرنورفین تثبیت بوده اید ؟
بله........................................خیر

13- آیا حداقل بمدت دو سال درمان نگهدارنده با متادون یا بوپرنورفین را دریافت کرده اید ؟
بله........................................خیر

14- آیا وضعیت بهداشت جسمی و روانی خوبی دارید ؟
بله........................................خیر

15- آیا تمایل واقعی به ترک متادون یا بوپرنورفین دارید ؟ ( نه احساسی و یا با فشار اطرافیان)
بله........................................خیر

حداقل 12 مورد از 15 مورد فوق جواب مثبت باشد تا بتوان شروع به قطع درمان نمود .